お名前　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　エアコン修理のご希望のお客様は本体の型式をご記入ください。

　
　本体の型式　： 　　　　　　

　　室内機の設置状況　　　　1Ｆ　2Ｆ 　　　
　　

　　1.室外機の設置状況　　　1Ｆ　2Ｆ 　　　
　　2.室外機の設置状況　　　平地置屋根置　壁面、高所吊

　
　症状：故障状況（できるだけ詳しくご記入下さい）
　

　冷蔵庫修理のご希望のお客様は本体の型式をご記入ください。

　　本体の型式　： 　　

　症状：故障状況（できるだけ詳しくご記入下さい）
　

　洗濯機修理のご希望のお客様は本体の型式をご記入ください。　　

　
　本体の型式　： 　　　　　　

　症状：故障状況（できるだけ詳しくご記入下さい）
　

　テレビ・他の修理のご希望のお客様は本体の型式をご記入ください。　　

　
　本体の型式　： 　　　　　　

　症状：故障状況（できるだけ詳しくご記入下さい）
　

　修理希望時間　午前中　１２時〜１４時　　１４時〜１６時　 １６時〜１８時　いつでも

　ご連絡方法　電話 電子メール ※お急ぎになる方は、電話にチェックを入れてください。

　修理について…
　●修理代金は出張費＋工賃＋部品代のご請求になります。
　●メ−カ−保証や、販売店延長保証があるお客様は、販売店にご相談下さい
　●駐車場が無いお客様でかつ駐車禁止重点路線・重点地域にあるお客様は、別途駐車場料金や、車両待機オペレータ料金を
　　ご請求させて戴きますので予めご了承下さい。　
★　再修理規定…こちらを確認下さい。
　　キャンセルについて…
　●訪問当日の2時間前まで電話にてご連絡下さい。　　04-7139-0099
　　尚、修理着手後のキャンセルはご遠慮下さる様お願いいたします。
　　　　　
　

　
　その他ご要望がありましたら、お書きください。

　　
　上記の重要事項をお読みになってから送信して下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※送信までのステップはこちらでご確認下さい。

　※以下の項目はこのままで送信ください。
　　空欄があれば送信しない
　　送信内容のコピーを表示
　　内容確認画面を出さないで送信する